성명(국문)
성명(영문)
생년월일/성별 /
여행지/학교명
E-mail
연락처 국내
해외
주소(Adress)
가입구분 신규 갱신
보험기간 20 일 ~20
가입플랜 Z/n J-1 J-2 J-3 J-4 J-5 J-6 J-7 J-8 J-9
비자종류 F비자 J비자 Other
동반자 있다 없다
성명(국문) 성명(영문) 생년월일/성별 현재건강상태 과거상병 가입플랜
/ 좋다 나쁘다
/ 좋다 나쁘다
/ 좋다 나쁘다
/ 좋다 나쁘다

최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)
1) 질병확정진당 2)질병의심소견 3)치료 4)입원 5)수술 6)투약
아니오

최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)
아니오

※ 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.

최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?
아니오

최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
아니오

최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)

1)입원 2)수술 3)계속하여 7일 이상 치료 4)계속하여 30일 이상 투약

※여기서 계속하여란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료 투약 박은 일수를 말합니다.
아니오

최근 5년 이내에 아래 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

[10대 질병]
1.암 2.백혈병 3.고혈압 4.협심증 5.심근경색 6.심장판막증 7.간경화증 8.뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) 9.당뇨병 10.에이즈(AIDS) 및 HIV 보균

1) 질병확정진단 2)치료 3)입원 4)수술 5)투약
아니오

현재 눈, 코, 귀, 언어, 씹는기능, 정신 또는 신경기능에 장애가 있습니까?([예]인 경우, 상세내용을 아래 공란에 기재해 주세요)
아니오

현재 팔, 다리, 손(손가락포함), 발(발가락포함), 척추에 손실 또는 변형으로 인한 외관상 신체의 장애가 있습니까?
아니오

최근 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 관련자격증을 가지고 있습니까? (예, 아니오)
아니오
(빈도 :    년간/월간     회) (자격증 명칭 :       )

1)스쿠버다이빙 2)행글라이딩,패러글라이딩 3)스카이다이빙 4)수상스키 5)자동차, 오토바이 경주 6)번지점프 7)빙벽,암벽등반 8)제트스키 9)레프팅

실손보험의 경우 다수의 보험계약을 가입할 경우 각 계약에서 (비례)보상한다는 설명을 들으셨습니까?
아니오